Stellungnahmen

Geburt e. V. prüft und rechnet nach. 

Zu Unrecht wurde und wird immer wieder behauptet, kleinere Stationen seien qualitativ schlechter. Hier unsere Stellungnahme dazu: 

Geburt e.V. Säuglingssterblichkeit

Die Krankenhausfinanzierung ist die Hauptursache der dramatischen Verschlechterung der Versorgungslage mit Geburtshilfe. Wir haben zwei Vorschlagsverfahren beim InEK eingereicht:

Vorhaltekosten
Problembeschreibung:
Für nicht planbare Leistungen, die eine Bereitstellung von medizinischen Personal durchgehend notwendig macht, fallen hohe Vorhaltekosten an. Insbesondere betrifft dies die Notfallmedizin und die Geburtshilfe.
Für die Geburtshilfe ist in den Mindestanforderungen eine Einsatzbereitschaft von Gynäkologe, Anästhesist, Hebamme, Kinderkrankenschwester und Labor vorgesehen.  
Die Vorhaltekosten in der Notfallmedizin sind besonders hoch, weil häufig Ärzte mehrerer Fachrichtungen Bereitschaftsdienst leisten. Internisten, Chirurgen und Anästhesisten in der klassischen Versorgung, aber auch in vielen weiteren Spezialdisziplinen zumeist bei Maximalversorgern.
In die Kalkulation fließen alle Kosten des medizinischen Personals der Kalkulationspartner ein. Präsenz- und Bereitschaftsdienste gleichermaßen. In Abteilungen, die nur oder überwiegend nicht planbare Behandlungen leisten, werden besonders hohe Personalkosten erzeugt. In der Notfallmedizin machen diese nach Schätzungen 70% aus.
Vorhaltekosten werden aber nur direkt an die betreffenden Fallpauschalen zugewiesen, wenn das Personal zum Einsatz kam. Somit werden alle Fälle aus der Notfallmedizin und der Geburtshilfe, die komplikationsarm verlaufen, nicht kostendeckend und auch nicht leistungsgerecht vergütet. Teile der Kosten aus Vorhaltung fließen an elektive Eingriffe ab.
Die Bereitschaft für einen Fall allein ist eine Leistung, ohne die ein Angebot zur Versorgung nicht bestehen könnte. Weil Fallpauschalen sowohl elektiv wie auch notfallmedizinisch belegt werden, sind Vorhaltekosten nicht oder nur durch eine enorme Fallzahl zu erwirtschaften. Das Resultat: Fixe Vorhaltekosten für Notfallmedizin und Geburtshilfe machen elektive Eingriffe lukrativ. Geburtshilfe und Notfallmedizin hingegen sind defizitär. Die Effekte sind verheerend:
– Personalabbau in Notfallaufnahmen und der Geburtshilfe
– Anstieg der Fallzahlen elektiver Eingriffe
– Qualitätsverlust in unwirtschaftlichen Bereichen
– vermehrt stationäre Aufnahme aus der Notfallambulanz
– Weiterbildung der Ärzte gefährdet
– Engpässe in den Kapazitäten für unplanbare Aufnahmen
– Schließungen von Geburtskliniken und Notfallambulanzen
– Steigerung der Kostenzuwächse
Die Auswirkungen sind vor allem im ländlichen Bereich deutlich spürbar. Vielerorts ist keine Versorgung mehr gegeben. Die öffentlichen Daseinsvorsorge kann so nicht aufrechterhalten werden. Allein in Schleswig-Holstein sind jährlich ca. 450 Schwangere nicht mehr an eine geburtshifliche Versorgung innerhalb von dreißig Minuten angeschlossen. Im Nordkreis Ostholstein sind es bis zu 80 Kilometer Entfernung zur nächsten Geburtenstation. Eine Plazentaablösung wäre mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für Mutter und Kind tödlich. In Brandenburg kämpft der nächste Sole Provider die Geburtenstation Bad Belzig ums Überleben.
Im Zusammenhang mit Schließung von Abteilungen mit hohen Vorhaltekosten und unterdurchschnittlichen Fallzahlen wird gerne angeführt, dass das Gesundheitssystem dies nicht leisten könne. Das ist irreführend und auch falsch. Ein erheblicher Teil der Vorhaltekosten wird weiterhin bei den planbaren Leistungen vergütet, auch nach Schließung.
Die Aufrechterhaltung der Notfallbereitschaft ist ebenso wie die Führung eines Labors, einer Apotheke, einer Küche eine notwendige Vorleistung für den Krankenhausbetrieb. Die Kalkulation bildet dies derzeit nicht ab.
Lösungsvorschlag:
Kalkulationsvorschlag
Um eine Erhöhung der Fallpauschalen zu vermeiden, empfiehlt es sich die jetzige Klassifikation beizubehalten und um einen Zusatz „mit/ohne Notfalleintritt“ zu ergänzen.
Dafür werden folgende Definitionen vorgeschlagen:
Definition Notfallmedizin:
Ein Krankenhaus führt dann eine Notfallmedizinische Abteilung, wenn
– eine Aufnahme über 24 Stunden gewährleistet wird.
– die Abteilung zentral oder dezentral geführt wird.
– eine Behandlung sofort eingeleitet werden kann.
Definition „mit Notfalleintritt“:
Es ist dann „mit Notfalleintritt“ zu kalkulieren / abzurechnen, wenn:
– Patienten behandelt werden, deren Krankheitsbild eine Behandlung innerhalb von 6 Stunden notwendig macht.
– die Aufnahme nicht terminiert wurde. Der Patient kommt direkt in die Notfallaufnahme bzw. den Kreißsaal oder über die präklinische Notfallversorgung oder auf Überweisung aus dem ärztlichen Notdienst.
Definition Vorhaltekosten:
Vorhaltekosten sind alle Kosten aus Leistungen, die nicht aufrecht erhalten werden müssten, wenn keine Notfallmedizin oder Geburtshilfe erbracht wird. Kosten sind in Zeiten zu splitten, wenn sie sowohl elektiven wie auch Notfällen zur Verfügung stehen und alleinig den Vorhaltekosten zuzurechnen, wenn sie ausschließlich der Notfallmedizin oder Geburtshilfe zuzuordnen sind.
Personalkosten: Alle Präsenzdienste in der zentralen oder dezentralen Abteilung sowie Bereitschaftsdienste, die für den 24-Stunden Betrieb abgeleistet werden, sind der Kostengruppe Notfallmedizin zuzuordnen. Die Kostengruppe ist zu entlasten, wenn Personal für elektive Behandlungen tätig wird.
Die Geburtshilfe könnte ebenfalls über die Kostenstelle Notfallmedizin abgebildet werden. In ihrer Struktur entspricht sie einer dezentralen notfallmedizinischen Abteilung. Vorteil wäre, dass keine weitere Kostenstelle hinzukäme. Problematisch ist allerdings, dass die Hebammen spezifisch nur in der Geburtshilfe tätig sind. Die Zuordnung zu der Kostenart Medizinisch-technischer Dienst erlaubt keine Abgrenzung zu Fällen, die nicht der Geburtshilfe zu zurechnen sind. Eine Lösung könnte der Austausch der Kostenstelle „Kreißsaal“ gegen „Notfallmedizin“ sein und eine Einführung der Kostengruppe „Entbindungshelfer“. Weitere Vorteile wären, dass Labor und OP-Bereitschaft nicht weiter gesplittet werden müssten. Elektive vaginale Geburten sind so selten, dass eine Abgrenzung zu vernachlässigen ist. Für diese steht im Falle des Spontanpartius vor dem Einleitungstermin die Vorhaltung zur Verfügung.

Begleit Änderung Vorhaltekosten

Kostenstelle Kreißsaal
Problembeschreibung:
Jede Schwangere hat laut Hebammengesetz Anspruch auf Hebammenhilfe. Geburtshilfe wird definiert und umfasst demnach Überwachung des Geburtsvorgangs von Beginn der Wehen an, Hilfe bei der Geburt und Überwachung des Wochenbettverlaufs.
Das Kalkulationshandbuch sieht hingegen vor:
„Der Beginn dieses Zeitraums ist mit der Aufnahme der Patientin mit Eröffnungswehen (Muttermunds-wirksamer Wehen) in den Kreißsaal gleichzusetzen. Die Patientin verbleibt abgesehen von kurzen Unterbrechungen (beispielsweise kurze Spaziergänge auf dem Krankenhausgelände während der Eröffnungsperiode) in der Regel bis nach der Entbindung im Kreißsaal. Die Versorgung erfolgt demnach hauptsächlich durch den Kreißsaal.“
Diese Zeitrechnung hat unmittelbar Auswirkung auf die Vergütung komplikationsarmer, aber langfristiger Geburten. Die Personalkosten werden verdichtet und bewerten so kürzere aber oft auch interventionsreiche Eingriffe bei denen Hebammen eingesetzt werden, stärker.
Interventionsarme Geburtshilfe ist gerade in Hinblick auf die zukünftige Gesundheit von Mutter und Kind zu bestärken.
Lösungsvorschlag:
Die Einschränkung „Eröffnungswehen“ und „Muttermunds-wirksamer Wehen“ sollen entfallen.
Der Abschnitt müsste also wie folgt lauten:
„Der Beginn dieses Zeitraums ist mit der Aufnahme der Patientin mit Wehen in den Kreißsaal gleichzusetzen. Die Patientin verbleibt abgesehen von kurzen Unterbrechungen (beispielsweise kurze Spaziergänge auf dem Krankenhausgelände während der Eröffnungsperiode) in der Regel bis nach der Entbindung im Kreißsaal. Die Versorgung erfolgt demnach hauptsächlich durch den Kreißsaal.“

Begleit Änderung Kostenstelle Kreißsaal 

„Die pauschale Geburt“ , Deutsches Ärzteblatt, Juli 2014